Polisa na życie - strona główna

Zdarzenia medyczne

Warunkiem niezbędnym do szybkiego rozpatrzenia roszczenia jest przekazanie do Towarzystwa wniosku roszczeniowego oraz wszelkiej dokumentacji, która pozwoli na ustalenie odpowiedzialności, okoliczności zdarzenia, a w konsekwencji szybką wypłatę świadczenia.

Jeśli miało miejsce zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową w ramach umów ubezpieczenia zawartych z "POLISA-ŻYCIE" TU S.A. Vienna Insurance Group w tej sytuacji prosimy o niezwłoczne zgłoszenie roszczenia bezpośrednio do Centrali Towarzystwa na adres:

Biuro Obsługi Roszczeń 
"POLISA-ŻYCIE" TU S.A.Vienna Insurance Group 
Aleje Jerozolimskie 162A, 02-342 Warszawa
tel. 22 501 68 88

roszczenia@polisa-zycie.pl

Poważne zachorowanie Ubezpieczonego
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca rozpoznanie poważnego zachorowania oraz przebieg jego leczenia (np. karty leczenia szpitalnego, historia choroby);
  • wyniki badań potwierdzające rozpoznanie poważnego zachorowania;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Poważne zachorowanie małżonka Ubezpieczonego
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca rozpoznanie poważnego zachorowania oraz przebieg jego leczenia (np. karty leczenia szpitalnego, historia choroby);
  • wyniki badań potwierdzające rozpoznanie poważnego zachorowania;
  • aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa Ubezpieczonego;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Poważne zachorowanie dziecka Ubezpieczonego
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca rozpoznanie poważnego zachorowania oraz przebieg jego leczenia (np. karty leczenia szpitalnego, historia choroby);
  • wyniki badań potwierdzające rozpoznanie poważnego zachorowania;
  • odpis skrócony aktu urodzenia;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Pobyt w szpitalu/OIOM Ubezpieczonego
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • karta informacyjna leczenia szpitalnego;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Pobyt w szpitalu/OIOM Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku bądź wypadku komunikacyjnego
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia; 
  • karta informacyjna leczenia szpitalnego;
  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku  oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a pobytem Ubezpieczonego w szpitalu (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Pobyt w szpitalu małżonka Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • karta informacyjna leczenia szpitalnego;
  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku  oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a pobytem małżonka Ubezpieczonego w szpitalu (np. medyczne, z policji, z prokuratury,  z sądu);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie małżonka Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli małżonek Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Pobyt w szpitalu konkubenta Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • karta informacyjna leczenia szpitalnego;
  • dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony i konkubent/partner są stanu wolnego (np. wyrok sądu w sprawie rozwodu);
  • dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony prowadził z konkubentem/partnerem wspólne gospodarstwo domowe przez okres co najmniej dwóch lat (np. zaświadczenie z Urzędu Gminy, gospodarza domu, dzielnicowego, starosty, oświadczenia świadków);
  • wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a pobytem konkubenta Ubezpieczonego w szpitalu (np. medyczne, z policji, z prokuratury,  z sądu);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie konkubenta Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli konkubent Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Pobyt w szpitalu dziecka Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • karta informacyjna leczenia szpitalnego;
  • odpis skrócony aktu urodzenia;
  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku  oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a pobytem dziecka Ubezpieczonego w szpitalu (np. medyczne, z policji, z prokuratury,  z sądu);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie dziecka Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli dziecko Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadziło pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Poddanie Ubezpieczonego operacji chirurgicznej
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca wykonanie operacji chirurgicznej np. karta informacyjna leczenia szpitalnego;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Jeśli operacja chirurgiczna u Ubezpieczonego była wynikiem nieszczęśliwego wypadku, dodatkowo:

  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku  oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a operacją chirurgiczną u  Ubezpieczonego w szpitalu (np. medyczne, z policji, z prokuratury,  z sądu);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub wypadku komunikacyjnego
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • dokumenty medyczne potwierdzające związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy trwałym uszczerbkiem na zdrowiu a wypadkiem (udzielenie pierwszej pomocy, przebieg leczenia i zakończenie leczenia);
  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku (np. z policji, z prokuratury,  z sądu);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • dokumenty medyczne potwierdzające związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy trwałym uszczerbkiem na zdrowiu a wypadkiem (udzielenie pierwszej pomocy, przebieg leczenia i zakończenie leczenia);
  •  protokół BHP, Karta Wypadku;
  • ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku zawału serca bądź udaru mózgu
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca wystąpienie zawału serca lub udaru mózgu (np. karta leczenia szpitalnego);
  • dokumentacja medyczna z okresu leczenia (np. karty leczenia szpitalnego, historia choroby);
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca zakończenie leczenia;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Trwały uszczerbek na zdrowiu dziecka Ubezpieczonego
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • odpis skrócony aktu urodzenia dziecka;
  • dokumenty medyczne potwierdzające związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy trwałym uszczerbkiem na zdrowiu a wypadkiem (udzielenie pierwszej pomocy, przebieg leczenia i zakończenie leczenia);
  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku (np. z policji, z prokuratury, z sądu);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie dziecka Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli dziecko Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadziło pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Trwałe inwalidztwo wskutek nieszczęśliwego wypadku
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca powstanie trwałego inwalidztwa u Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku (np. karty leczenia szpitalnego, dokumentacja z leczenia ambulatoryjnego - historia choroby);
  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy trwałym inwalidztwem a wypadkiem (np. dokument udzielenia pierwszej pomocy bezpośrednio po zajściu wypadku, protokół BHP, Karta Wypadku, notatka policyjna, karta szpitalna);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument   stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Trwała całkowita niezdolność do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku / wypadku komunikacyjnego (Ubezpieczonego, małżonka Ubezpieczonego, dziecka Ubezpieczonego, rodzica Ubezpieczonego, rodzica małżonka Ubezpieczonego)
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • orzeczenie lekarza orzecznika ZUS/KRUS, na podstawie, którego wydana została decyzja o przyznaniu niezdolności do pracy;
  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy trwałym inwalidztwem a wypadkiem (np. dokument udzielenia pierwszej pomocy bezpośrednio po zajściu wypadku, protokół BHP, Karta Wypadku, notatka policyjna, karta szpitalna);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie osoby, której dotyczy zdarzenie w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli osoba, której dotyczy zdarzenie w chwili wypadku prowadziła pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • jeżeli zdarzenie dotyczy małżonka Ubezpieczonego - aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa;
  • jeżeli zdarzenie dotyczy konkubenta/partnera Ubezpieczonego - dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony i konkubent/partner są stanu wolnego (np. wyrok sądu w sprawie rozwodu) oraz dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony prowadzi z konkubentem/partnerem wspólne gospodarstwo domowe przez okres co najmniej dwóch lat (np. zaświadczenie z Urzędu Gminy, gospodarza domu, dzielnicowego, starosty, oświadczenia świadków);
  • jeżeli zdarzenie dotyczy dziecka Ubezpieczonego - odpis skrócony aktu urodzenia;
  • jeżeli zdarzenie dotyczy rodzica małżonka Ubezpieczonego - aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa;
  • jeżeli zdarzenie dotyczy macochy/ojczyma Ubezpieczonego - odpis skrócony aktu zgonu matki/ojca biologicznego Ubezpieczonego oraz odpis skrócony aktu małżeństwa matki Ubezpieczonego z ojczymem/ojca Ubezpieczonego z macochą;
  • jeżeli zdarzenie dotyczy macochy/ojczyma  małżonka Ubezpieczonego - odpis skrócony aktu zgonu matki/ojca biologicznego małżonka Ubezpieczonego oraz odpis skrócony aktu małżeństwa matki małżonka Ubezpieczonego z ojczymem/ojca małżonka Ubezpieczonego z macochą;
  • dokument   stwierdzający  tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Trwała całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy z przyczyn innych niż nieszczęśliwy wypadek
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • orzeczenie lekarza orzecznika ZUS/KRUS, na podstawie którego wydana została decyzja o przyznaniu niezdolności do pracy;
  • dokumenty medyczne dające podstawę orzeczenia lekarza orzecznika ZUS/KRUS (np. karty leczenia szpitalnego; historia choroby);
  • dokument   stwierdzający  tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Wystąpienie u Ubezpieczonego choroby zawodowej powodującej niezdolność do pracy
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • orzeczenie lekarza orzecznika ZUS i decyzja ZUS o przyznaniu renty z powodu trwałej całkowitej niezdolności do pracy z powodu choroby zawodowej;
  • decyzja organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o stwierdzeniu choroby zawodowej;
  • dokument   stwierdzający  tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Rehabilitacja Ubezpieczonego
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • decyzja odpowiedniego organu rentowego o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego, wydana po upływie 182 dni pobierania przez Ubezpieczonego zasiłku chorobowego;
  • w przypadku osób podlegających ubezpieczeniu społecznemu rolników – decyzja o przedłużeniu okresu pobierania zasiłku chorobowego z tytułu czasowej niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 180 dni;
  • dokument   stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

W przypadku rehabilitacji w wyniku nieszczęśliwego wypadku dodatkowo:

  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy przyznanym świadczeniem rehabilitacyjnym a wypadkiem (np. dokument udzielenia pierwszej pomocy bezpośrednio po zajściu wypadku, protokół BHP, Karta Wypadku, notatka policyjna, karta szpitalna);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie.

W przypadku rehabilitacji z przyczyn innych niż nieszczęśliwy wypadek dodatkowo:

  • wszelkie dokumenty potwierdzające medyczne potwierdzające związek pomiędzy chorobą a przyznanym świadczeniem rehabilitacyjnym i wskazujące datę rozpoznania choroby (np. karta leczenia szpitalnego, historia choroby).
Rekonwalescencja Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • karta informacyjna pobytu Ubezpieczonego w szpitalu uzdrowiskowym, sanatoryjnym, rehabilitacyjno-uzdrowiskowym;
  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy rekonwalescencją a wypadkiem (np. dokument udzielenia pierwszej pomocy bezpośrednio po zajściu wypadku, protokół BHP, Karta Wypadku, notatka policyjna, karta szpitalna);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument   stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Rekonwalescencja poszpitalna
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • karta informacyjna leczenia szpitalnego;
  • zwolnienie lekarskie, tj. kopia formularza ZUS ZLA (L4);
  • wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy rekonwalescencją a wypadkiem (np. dokument udzielenia pierwszej pomocy bezpośrednio po zajściu wypadku, protokół BHP, Karta Wypadku, notatka policyjna, karta szpitalna);
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca rozpoznanie schorzenia, jeśli rekonwalescencja poszpitalna nie jest związana z nieszczęśliwym wypadkiem;
  • dokument   stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Czasowa niezdolność do pracy w wyniku wypadku przy pracy
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia; 
  • zwolnienie lekarskie, tj. kopia formularza ZUS ZLA (L4);
  • protokół BHP, Karta Wypadku;
  • dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy bezpośrednio po wypadku;
  • o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
  • prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
  • postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
  • dokument  stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.
Specjalistyczne leczenie (chemioterapia, radioterapia, wszczepienie kardiowertera /defibrylatora, wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora), ablacja, dializoterapia, terapia interferonowa)
  • pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca rozpoznanie choroby,  np. karta leczenia szpitalnego, historia choroby; wyniki badań;
  • wyniki badań diagnostycznych np.: USG, RTG, MR, TK;
  • wyniki badań histopatologicznych (śródoperacyjne, pooperacyjne, biopsje);
  • potwierdzenie zastosowania danej terapii, w karcie leczenia szpitalnego;
  • dokument   stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
  • inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Dokumenty do pobrania

Formularz Zgłoszenia Roszczenia