Zgon

Warunkiem niezbędnym do szybkiego rozpatrzenia roszczenia jest przekazanie do Towarzystwa wniosku roszczeniowego oraz wszelkiej dokumentacji, która pozwoli na ustalenie odpowiedzialności, okoliczności zdarzenia, a w konsekwencji szybką wypłatę świadczenia.

Jeśli miało miejsce zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową w ramach umów ubezpieczenia zawartych z "POLISA-ŻYCIE" TU S.A. Vienna Insurance Group w tej sytuacji prosimy o niezwłoczne zgłoszenie roszczenia bezpośrednio do Centrali Towarzystwa na adres:

Biuro Obsługi Roszczeń
"POLISA-ŻYCIE" TU S.A.Vienna Insurance Group
Aleje Jerozolimskie 162A, 02-342 Warszawa
tel. 22 501 68 88

roszczenia@polisa-zycie.pl

Zgon Ubezpieczonego

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu; karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu (np. wynik sekcji zwłok);
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku/ wypadku komunikacyjnego, lądowego, lotniczego lub wodnego

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu; karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu (np. wynik sekcji zwłok);
wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem Ubezpieczonego (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie; dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu (np. wynik sekcji zwłok);
protokół BHP, Karta Wypadku;
o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon chorobowy Ubezpieczonego (w wyniku zawału serca lub udaru mózgu)

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
wynik sekcji zwłok lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca udar mózgu lub zawał serca;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon Ubezpieczonego powodujący osierocenie dziecka

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
odpis skrócony aktu urodzenia dziecka / dzieci;
zaświadczenie o pobieraniu nauki przez dziecko/dzieci pomiędzy 20 a 25 rokiem życia lub dokument potwierdzający niezdolność dziecka/dzieci, bez względu na wiek dziecka/dzieci, do podjęcia jakiejkolwiek pracy zarobkowej (np. ksero decyzji komisji do spraw inwalidztwa);
oświadczenie o ilości posiadania przez Ubezpieczonego dzieci (dołączyć oświadczenie do pobrania);
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon małżonka Ubezpieczonego

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon małżonka Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem małżonka Ubezpieczonego (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie małżonka Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli małżonek Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon konkubenta/partnera

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony i konkubent/partner są stanu wolnego (np. wyrok sądu w sprawie rozwodu);
dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony prowadził z konkubentem/partnerem wspólne gospodarstwo domowe przez okres co najmniej dwóch lat (np. zaświadczenie z Urzędu Gminy, gospodarza domu, dzielnicowego, starosty, oświadczenia świadków);
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon konkubenta/partnera w wyniku nieszczęśliwego wypadku

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony i konkubent/partner są stanu wolnego (np. wyrok sądu w sprawie rozwodu);
dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony prowadził z konkubentem/partnerem wspólne gospodarstwo domowe przez okres co najmniej dwóch lat (np. zaświadczenie z Urzędu Gminy, gospodarza domu, dzielnicowego, starosty, oświadczenia świadków);
wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem konkubenta/partnera Ubezpieczonego (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie konkubenta/partnera w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli konkubent/partner w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon dziecka Ubezpieczonego

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon dziecka Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem dziecka Ubezpieczonego (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie dziecka Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli dziecko Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadziło pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon rodziców lub macochy/ojczyma Ubezpieczonego

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
w przypadku zgonu macochy/ojczyma Ubezpieczonego - odpis skrócony aktu zgonu matki/ ojca biologicznego Ubezpieczonego oraz odpis skrócony aktu małżeństwa matki Ubezpieczonego z ojczymem / ojca Ubezpieczonego z macochą, o ile fakt zawarcia związku małżeńskiego przez te osoby nie wynika z odpisu skróconego aktu zgonu;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon rodziców lub macochy/ojczyma Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
w przypadku zgonu macochy/ojczyma Ubezpieczonego - odpis skrócony aktu zgonu matki/ ojca biologicznego Ubezpieczonego oraz odpis skrócony aktu małżeństwa matki Ubezpieczonego z ojczymem / ojca Ubezpieczonego z macochą, o ile fakt zawarcia związku małżeńskiego przez te osoby nie wynika z odpisu skróconego aktu zgonu;
wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem rodzica Ubezpieczonego (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie rodzica Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli rodzic Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon rodziców lub macochy/ojczyma małżonka Ubezpieczonego

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa Ubezpieczonego;
w przypadku zgonu macochy/ojczyma małżonka Ubezpieczonego, odpis skrócony aktu zgonu matki/ ojca biologicznego małżonka Ubezpieczonego oraz odpis skrócony aktu małżeństwa matki małżonka Ubezpieczonego z ojczymem/ojca małżonka Ubezpieczonego z macochą, o ile fakt zawarcia związku małżeńskiego przez te osoby nie wynika z odpisu skróconego aktu zgonu;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Zgon rodziców lub macochy/ ojczyma małżonka Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku

pobierz druk zgłoszenia roszczenia;
odpis skrócony aktu zgonu;
aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa Ubezpieczonego;
w przypadku zgonu macochy/ojczyma małżonka Ubezpieczonego - odpis skrócony aktu zgonu matki/ ojca biologicznego Ubezpieczonego oraz odpis skrócony aktu małżeństwa matki małżonka Ubezpieczonego z ojczymem/ojca małżonka Ubezpieczonego z macochą, o ile fakt zawarcia związku małżeńskiego przez te osoby nie wynika z odpisu skróconego aktu zgonu;
wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem rodzica małżonka Ubezpieczonego (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie rodzica małżonka Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli rodzic małżonka Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Dokumenty do pobrania

Formularz Zgłoszenia Roszczenia