Zgon

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu; karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu (np. wynik sekcji zwłok);
• kopia dowodu osobistego potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu; karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu (np. wynik sekcji zwłok);
• wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku  oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem Ubezpieczonego (np. medyczne,  z policji, z prokuratury, z sądu);
• o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków; 
• prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy; 
• postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
• kopia dowodu osobistego potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu (np. wynik sekcji zwłok);
• protokół BHP, Karta Wypadku;
• o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
•  prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
• postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
• kopia dowodu osobistego potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
• wynik sekcji zwłok lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca udar mózgu lub zawał serca;
• kopia dowodu osobistego potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
• odpis skrócony aktu urodzenia dziecka / dzieci;
• zaświadczenie o pobieraniu nauki przez dziecko/dzieci pomiędzy 20 a 25 rokiem życia lub dokument potwierdzający niezdolność dziecka/dzieci, bez względu na wiek dziecka/dzieci, do podjęcia jakiejkolwiek pracy zarobkowej (np. ksero decyzji komisji do spraw inwalidztwa);
• oświadczenie o ilości posiadania przez Ubezpieczonego dzieci (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• kopia dowodu osobistego potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
• wypis z dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
• wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku  oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem małżonka Ubezpieczonego  (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
• o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie małżonka Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
• prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli małżonek Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
• postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
• wypis z dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
• dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony i konkubent/partner są stanu wolnego (np. wyrok sądu w sprawie rozwodu);
• dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony prowadził z konkubentem/partnerem wspólne gospodarstwo domowe przez okres co najmniej dwóch lat (np. zaświadczenie z Urzędu Gminy, gospodarza domu, dzielnicowego, starosty, oświadczenia świadków);
• wypis z dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
• dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony i konkubent/partner są stanu wolnego (np. wyrok sądu w sprawie rozwodu);
• dokumenty potwierdzające, że Ubezpieczony prowadził z konkubentem/partnerem wspólne gospodarstwo domowe przez okres co najmniej dwóch lat (np. zaświadczenie z Urzędu Gminy, gospodarza domu, dzielnicowego, starosty, oświadczenia świadków);
• wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku  oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem konkubenta/partnera   Ubezpieczonego  (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
• o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie konkubenta/partnera w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
• prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli konkubent/partner w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
• postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
• wypis z dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
• wypis z dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu;
• wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku  oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem dziecka Ubezpieczonego  (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
• o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie dziecka Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
• prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli dziecko Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadziło pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
• postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
• wypis z dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• w przypadku zgonu macochy/ojczyma Ubezpieczonego - odpis skrócony aktu zgonu matki/ ojca biologicznego Ubezpieczonego oraz odpis skrócony aktu małżeństwa matki Ubezpieczonego z ojczymem / ojca Ubezpieczonego z macochą, o ile fakt zawarcia związku małżeńskiego przez te osoby nie wynika z odpisu skróconego aktu zgonu;
• wypis z dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• w przypadku zgonu macochy/ojczyma Ubezpieczonego - odpis skrócony aktu zgonu matki/ ojca biologicznego Ubezpieczonego oraz odpis skrócony aktu małżeństwa matki Ubezpieczonego z ojczymem / ojca Ubezpieczonego z macochą, o ile fakt zawarcia związku małżeńskiego przez te osoby nie wynika z odpisu skróconego aktu zgonu;
• wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku  oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem rodzica Ubezpieczonego  (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
• o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie rodzica Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
• prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli rodzic Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
• postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
• dokument stwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie;
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa Ubezpieczonego;
• w przypadku zgonu macochy/ojczyma małżonka Ubezpieczonego, odpis skrócony aktu zgonu matki/ ojca biologicznego małżonka Ubezpieczonego oraz odpis skrócony aktu małżeństwa matki małżonka Ubezpieczonego z ojczymem/ojca małżonka Ubezpieczonego z macochą, o ile fakt zawarcia związku małżeńskiego przez te osoby nie wynika z odpisu skróconego aktu zgonu;
• wypis z dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

• druk zgłoszenia roszczenia (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• odpis skrócony aktu zgonu;
• aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa Ubezpieczonego;
• w przypadku zgonu macochy/ojczyma małżonka Ubezpieczonego - odpis skrócony aktu zgonu matki/ ojca biologicznego Ubezpieczonego oraz odpis skrócony aktu małżeństwa matki małżonka Ubezpieczonego z ojczymem/ojca małżonka Ubezpieczonego z macochą, o ile fakt zawarcia związku małżeńskiego przez te osoby nie wynika z odpisu skróconego aktu zgonu;
• wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku  oraz dokumenty umożliwiające wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wypadkiem a zgonem rodzica małżonka Ubezpieczonego  (np. medyczne, z policji, z prokuratury, z sądu);
• o ile nie wynika z powyższych dokumentów, dokument potwierdzający obecność bądź brak obecności w organizmie rodzica małżonka Ubezpieczonego w chwili wypadku alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków;
• prawo jazdy i badanie techniczne pojazdu, jeśli rodzic małżonka Ubezpieczonego w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny lub inny pojazd drogowy;
• postanowienie prokuratury wraz z uzasadnieniem, wyrok sądu wraz z uzasadnieniem, jeśli prowadzone było dochodzenie;
• wypis z dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie (dostępny w poniższej zakładce "Dokumenty do pobrania");
• inne dokumenty, o które poprosi Towarzystwo.

Formularz Zgłoszenia Roszczenia

Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych

Wypis z dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie

Oświadczenie o ilości posiadania przez Ubezpieczonego dzieci